Медицинский портал SVSMEDICAL.kz
Вся медицина Казахстана и зарубежья
www.svsmedical.kz

Главная страница   Добавить в избранное
 
 
 


* Работаем для Вас с 2004 года
   
 
Последние новости


Вентрикулиты у детей с врожденными пороками развития центральной нервной системы
 

Вентрикулиты у детей с врожденные пороками развития центральной нервной системы.

Курманбеков А.Е., Дьяченко А.Н., Кирьянов П.А.

Алматинская Региональная Детская Клиническая Больница

 

Диагностика и лечение врожденных пороков развития центральной нервной системы осложненных вентрикулитом представляет актуальную проблему в связи с неуклонным ростом данной патологии, высоким уровнем летальности и тяжелой инвалидизацией. Вентрикулит (эпендиматит) — гнойное воспаление желудочков мозга, одно из наиболее тяжелых гнойных внутричерепных осложнений ЧМТ, оружейных черепно-мозговых ранений или интракраниальных хирургических вмешательств. Полости желудочков мозга — области организма, наименее защищенные от инфекции. Здесь наиболее слабо выражены местные антимикробные защитные реакции. Вследствие иммунологической обособленности головного мозга и защитной функции гемато-энцефалического барьера сюда труднее всего проникают как иммунозащитные факторы организма, так и вводимые лекарственные, в том числе и антимикробные препараты. Поэтому попадание в желудочки мозга микрофлоры всегда сопровождается возможностью развития крайне опасного для жизни больного гнойного осложнения – вентрикулита [1].

Диагноз вентрикулита устанавливается на основании клинической картины и ликворологических исследований. Характерной КТ-картины для данной патологии нет. Однако судить о вентрикулите можно по КТ-картине прорыва абсцесса мозга в желудочки, при выявлении ликворного свища, сообщающегося с желудочками или при нахождении в желудочках мозга инородных тел, а при соответствующей клинической и ликворологической картине [2].

На базе АРДКБ находилось на стационарном лечении в период с 2012 по 2014 года - 7 детей, в возрасте от периода новорожденности до 6 месяцев с прогрессирующей внутренней окклюзионной гидроцефалией осложненной гнойным менингоэнцефалитом и вентрикулитом.

Диагностика основывалась на результатах комплексного обследования: клинико-неврологического, лабораторного, офтальмоскопии, компьютерной томографии, в ряде случаев дополняемой по показаниям контрастной вентрикулографией, исследованием вентрикулярного ликвора с микроскопией и бактериологическими посевами проводимыми в динамике. В 5 случаях врожденная патология не была своевременно выявлена в процессе пренатальной диагностики, в 2 случаях беременность была сохранена по желанию родителей, несмотря на осведомленность о наличии порока развития. В 4 случаях вентрикулит манифестировал в результате реализации восходящей инфекции при сочетанном врожденном пороке ЦНС внутренней гидроцефалии и инфицированной спинномозговой грыжи, в 3 случаях на фоне изолированной гидроцефалии с генерализацией менингоэнцефалита.

Типичными клиническими проявлениями данной патологии являлись быстрая динамика роста окружности головы, спастические тетрапарезы, выраженная оболочечная симптоматика, длительная стойкая гипертермия. При сочетании со спинномозговыми грыжами клиническая картина дополнялась явлениями нижнего парапареза, дисфункции тазовых органов в виде энуреза и экопреза с наличием напряженного грыжевого мешка. Спинномозговые грыжи, чаще всего по клинико-анатомической форме относились к менингомиелорадикулоцеле, имели низкую пояснично-крестцовую локализацию, широкое основание большие размеры грыжевого мешка (более 5,0 см в диаметре). Характеризовались наличием мацераций с постоянным мокнутием, наложениями фибрина и гнойного отделяемого. Описанные особенности порока развития обуславливают высокий риск спонтанного разрыва оболочек грыжи и постоянную угрозу генерализации восходящего менингоэнцефалита. В 2-х случаях наблюдалось сочетание с дермальным синусом и локальным липоматозом.

Бактериологическое исследование выявило: в 1 случае кандидозную инфекцию, в 5 - стафилококковую флору, в остальных случаях бакпосевы были отрицательными в связи с проводимой антибактериальной терапией. ИФА идентифицировала у всех больных наличие внутриутробных инфекций: ЦМВ – в 4 случаях, ВПГ – в 3, сочетания вышеуказанных инфекционных агентов с токсоплазмозом – в 2 случаях. Ликворографическое исследование отмечало повышение цитоза за счет нейтрофилов не подлежащим подсчету и нарастания содержания белка до 4-8 г/л.

По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рисунок № 2, определялись асиметричная вентрикуломегалия с наличием порэнцефалических кист, поликистозной трансформации желудочковой системы, субтотальная диффузная атрофия головного мозга.

 


 

Рисунок № 2. КТ головного мозга у ребенка с разобщенной поликистозной гидроцефалией осложненной вентрикулитом на этапе хирургического лечения.


Комплексное консервативное лечение на всех этапах госпитального лечения, проводимое в условиях отделений реанимации и нейрохирургии слагалась из следующих компонентов: инфузионной, дезинтоксикационной терапии, нейропротективной, иммуностиму-лирующей, массивной антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение, проводимое по жизненным показаниям у 3 больных, на первом этапе включало вентрикулярные пункции выполняемые через день с наружным отведением ликвора и интратекальным введением антибиотиков. Объем выводимого наружно ликвора пропорционально соответствовал темпу нарастания гидроцефалии и достигал 40-70 мл ликвора. Выведение малых объемов ликвора стимулирует ликворопродукцию, не позволяет санировать ликвор и ускоряет декомпенсацию гидроцефалии. Антибактериальными препаратами выбора для внутрижелудочкового и эндолюмбального введения были ванкомицин и гентамицин. Для профилактики спаечного процесса в ликворопроводящие пути применялась лидаза. Выявленная внутриутробная инфекция была поводом для назначения противовирусных препаратов типа ацикловир и виферон, а также иммунностимулирующих препаратов типа пентаглобин, ронколейкин и др. При гнойном состоянии ликвора, кистозных мальформациях желудочков с дислокационными нарушениями у 3 больных, рисунок № 3, проводилось наружное вентрикулярное дренирование объемно-значимых полостей.

 


 

Рисунок № 3. Этап хирургического лечения - наружный вентрикулярный дренаж обоих боковых желудочков.


Динамика купирования вентрикулита была торпидной и длительной, в среднем занимала 30 - 40 дней и более. У больных с наличием инфицированных спинномозговых грыж обязательным правилом была санация воспаленных оболочек грыжи. Ежедневно 1-2 раза в сутки проводились перевязки с обработкой грыжевого мешка и прилежащих участков кожи растворами йод-повидона, 3% перманганата калия, перекиси водорода, наложение повязок с 25% магнезии сульфата, болтушкой (поликомпонентный состав) и мазью Левомеколь.

Вторым этапом комплексного лечения, после полной санации ликвора 7 больным проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Условие полной санации ликвора является наиболее важным показателем готовности больного к шунтирующей операции. В противном случае, как показал предыдущий опыт, всегда следуют дисфункции шунта с атаками вентрикулита и пареза и спаечной кишечной непроходимости. Использовались шунтирующие системы типа Контр-Флекс среднего давления фирм: «Aesculap» производства Германия «Medhtronic» производства США и «Chabbra» производства Индия.

Третий этап лечения проводился 4 больным с сочетанными врожденными пороками развития: стабилизированной внутренней гидроцефалией и спинномозговой грыжей. Проведено иссечение спинномозговой грыжи с пластикой дефекта позвоночного канала и дефекта кожи местными тканями. Устранение спинномозговой грыжи без предварительной ликворошунтирующей операции, обычно приводит к нарастанию гидроцефалии с углублением неврологического дефицита и длительной ликворее через гранулирующую операционную рану с восходящим менингоэнцефалитом. Особенностью течения восстановительного периода у 2 больных из этой группы было рецидивирование вентрикулита с повышением содержания белка в ликворе до 4,0-6,0 г/л, нарастанием поликистозной дегенерации желудочков и дисфункции шунта на уровне желудочковой системы и свободной брюшной полости. Дисфункции шунтирующей системы разрешались ревизией шунта, заменой его элементов, лапароскопическим устранением спаек и кист. Длительность стационарного лечения в остром периоде составляла от 2-х до 4 месяцев, облигатным правилом была непрерывность стационарного лечения, выписка при условии устранения всех основных слагаемых патологического процесса.

В результате проведенного лечения 6 больных были выписаны в удовлетворительном состоянии. Из них 4 больных с умеренным и 2 больных с выраженным неврологическим дефицитом, требующим последующей реабилитации. В 1 случае у больного с сочетанным пороком развития: декомпенсированной гидроцефалией и иноперабельной инфицированной спинномозговой грыжей на фоне полной резистентности к проводимой терапией развились полиорганные нарушения и наступил летальный исход.

Таким образом, для врожденных пороков развития центральной нервной системы осложненных вентрикулитом, свойственно неблагоприятное тяжелое клиническое течение, обусловленное стойким гнойно-воспалительным процессом, врожденным дефектом и органическим поражением центральной нервной системой.

Данная патология требует на первом этапе лечения дифференцированной хирургической тактики лечения с наружным отведением ликвора, интратекальной антибиотикотерапией, на втором этапе проведения ликворошунтирующих операций и на третьем этапе устранения спинномозговых грыж.

Сложность лечения, уровень летальности, тяжесть инвалидизации реконвалесцентов требуют совершенствования профилактических мероприятий планирования семьи, квалифицированной пренатальной диагностики и своевременного проведения этапного лечения в течение первых месяцев жизни до развития осложнений и декомпенсации в условиях специализированного нейрохирургического отделения.


Тұжырым
 

Көрсетілген клиникалық зерттеуде іріңді вентрикулитпен және менингоэнцефалитпен асқынған, ауыр туа пайда болған орталық жүйке жүйесінің (ОЖЖ) ақауы бар балаларды стационар жағдайында емдеу қолайсыз клиникалық ағыммен өтті. Ажыратылған сатылы емдеу схемасы негізделді. Арнайы нейрохирургиялық бөлімше жағдайында арнайы пренатальді диагностиканы, жанұяны жоспарлау шараларын жетілдіруге, декомпенсация сатысындағы және асқынулар пайда болғанға дейін нәресте өмірінің алғашқы 1-ші айларында уақытылы және сатылы ем жүргізудің шараларына ерекше көңіл бөлінген.

 


Резюме
 

Представлены результаты клинических наблюдений за группой пациентов с сочетанием гнойного вентрикулита менингоэнцефалита с тяжелыми врожденными пороками развития центральной нервной системы. Отмечена тяжесть клинического течения воспалительного процесса на фоне имевшегося грубого неврологического дефицита. Данная патология требует на первом этапе лечения дифференцированной хирургической тактики лечения с наружным отведением ликвора, интратекальной антибиотикотерапией, на втором этапе проведения ликворошунтирующих операций и на третьем этапе устранения спинномозговых грыж.

Сложность лечения, уровень летальности, тяжесть инвалидизации реконвалесцентов требуют совершенствования профилактических мероприятий планирования семьи, квалифицированной пренатальной диагностики и своевременного проведения этапного лечения в течение первых месяцев жизни до развития осложнений и декомпенсации в условиях специализированного нейрохирургического отделения.

 

 

Summary
 

In the clinical observation of inpatient treatment of children with congenital deformities of the central nervous system, complicated purulent ventrikulits, noted the adverse clinical course of the disease. Justified layout differential staging treatment. Stressed the importance of improving preventive measures of family planning, skilled prenatal diagnosis and contemporary of staging treatment during the first months of life to morbidity and mortality in specialized neuro-surgery decompensation.

 

 

Список литературы

1. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — С. 567.

2. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. — М.: Медицина, 2005. — С. 356.

 

Аннотация
 

Статья посвящена актуальным проблемам лечения детей с сочетанием гнойного вентрикулита менингоэнцефалита с тяжелыми врожденными пороками развития центральной нервной системы. Отмечена тяжесть клинического течения воспалительного процесса на фоне грубого неврологического дефицита. Описан опыт этапной дифференцированной хирургической тактики лечения.

 

 

Наша благодарность
Мы от всей души благодарим всех, кто поддерживает нас финансово, морально и любыми другими видами помощи
Подробнее...

Cтатьи партнеров

Партнеры
         Международный казахский сервер               Витрина медицинских товаров и услуг       Фонд диабетического просвещения РК      


Журнал 'Нейрохирургия и неврология Казахстана'                                          
                                         

 

 

 
Меню портала
Информация от главного детского невролога Республики Казахстан
Видео передачи - "Что такое эпилепсия?"
Видео Он-лайн
Все об эпилепсии
Препараты с относительными и абсолютными противопоказаниями при эпилепсии и судорожных синдромах
Генетическое консультирование, новости в генетике
О портале
Пресса о нас
Контакты
Дружественные сайты

Конференции
  Прошедшие конференции и события
 

Web журнал портала
 Оглавление Веб Журнала
 Архив веб журнала
 

Сайты портала
Сайт "SVS Клиники имени Савинова В.М" (www.svs.kz)
Международное Бюро по эпилепсии Казахстана – Общественное Объединение SVS Nevro – Движение врачей и пациентов в борьбе с Тяжелыми заболеваниями Нервной системы и Эпилепсией (www.svsnevro.kz)
International Bureau for Epilepsy in Kazakhstan Public organization “SVS Nevro – doctors and patients movement against severe nervous system diseases and epilepsy (www.ibe.kz)

Экологически чистая еда без гормонов, антибиотиков и трансгенных компонентов! (www.food.svs.kz)

Добровольное общество милосердия (www.detdom.kz)

Факультет после дипломного обучения по нейрофизиологии и эпилептологии (www.eeg.kz)

Neurophysiology: Studying and Interpretation – Нейрофизиология: Изучение и интерпретация (www.nsi.kz)

Официальный сайт невролога Алматы Чулковой Ирины Федоровной (www.nevrolog.kz)

Медицинская интернет библиотека Diagnost.kz (www.diagnost.kz)

Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» (www.neurojournal.kz)

Фонд Диабетического Просвещения Республики Казахстан (www.diafond.kz)


Каталог сайтов и ссылок. Каталог ресурсов на Promotion.SU  Референс Лаборатория Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан  Shymkent.ru - Региональный портал Шымкента, Казахстан  Яндекс цитирования 

   
 
     
   

© 2004 - 2017 "SVS клиника имени Савинова В.М"

Звоните нам: +7 (727) 271-85-73, 234-79-72
Пишите нам: info@svsmedical.kz 

Создание и развитие портала, осуществляется Компанией Hi-Tech Global,
с 2004 года.

Хостинг предоставлен Компанией HHOST.kz, а разработано на лицензионном программном обеспечении, купленном в Компании Hi-Tech Soft.