Медицинский портал SVSMEDICAL.kz
Вся медицина Казахстана и зарубежья
www.svsmedical.kz

Главная страница   Добавить в избранное
 
 
 


* Работаем для Вас с 2004 года
   
 
Последние новости


Статья из журнала "НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА 3"
 

Случай из практики
 

И.В. Бондарева, С.В. Савинов, Я.Е. Акчурина, Н.В. Михайлова, Ж.Е. Утебеков, И.Ю. Ситников,
Т.Н. Синицына, Р.А. Абедимова
Кафедра функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии и реабилитологии КРМУ
SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга
им. В.М.Савинова, г. Алматы, Казахстан

И.В. Бондарева, С.В. Савинов, Я.Е. Акчурина, Н.В. Михайлова, Ж.Е. Утебеков, И.Ю. Ситников,Т.Н. Синицына, Р.А. Абедимова
Кафедра функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии и реабилитологии КРМУ
SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторингаим. В.М.Савинова, г. Алматы, Казахстан


 АЛГОРИТМ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕЙРОВИЗУАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ФОКАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ЭПИЛЕПСИИ


В статье, на примере анализа ведения пациента и обобщения литературных данных, предложен алгоритм обследования и лечения фармакорезистентных форм фокальной лобной эпилепсии. Пациент наблюдался в «SVS Лаборатории изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им В.М.Савинова». Пациенту неоднократно проводились рутинные ЭЭГ и МРТ, назначались базовые и резервные антиэпилептические препараты, но без эффекта. После поступления в SVS Клинику, на основании тщательного анализа семиотики приступов, проведенного длительного видео ЭЭГ с фиксированием иктальной ЭЭГ, определения уровня концентрации противоэпилептических препаратов, у пациента была заподозрена фокальная кортикальная дисплазия. После проведения высокоразрешающего МРТ с мощностью поля 3 Тесла и программой тонко срезного сканирования, функционального и спектрального МРТ, диагноз был подтверждён и пациент прооперирован. Применение предложенного алгоритма поможет врачам избежать не нужных и малоинформативных исследований в отношении тяжелых форм эпилепсии.
Ключевые слова:
фокальные (парциальные) приступы, лобная эпилепсия, видео ЭЭГ-мониторинг,высокоразрешающее МРТ

Простые и сложные фокальные судороги составляют 60-70% среди всех форм эпилепсий [9]. Височная эпилепсия – наиболее распространенная форма фокальных эпилепсий. По данным разных авторов составляет 56% всех идентифицированных случаев эпилепсии и 30-35% по данным Panayiotopoulos C.P. 2010. Лобно- долевая эпилепсия занимает второе место по распространенности среди фокальных форм эпилепсии, составляет 1-2% среди всех форм эпилепсии, среди всех парциальных эпилепсий от 20% до 40%. Наличие тесных связей лобной доли с лимбической системой при определениипроисхождения эпилептическихприступов вызывает большие затруднения. В 27% случаелобная эпилепсия сочетается с височной долейи с центральной сенсорно-моторной зоной в 32,5% случаев. Реже встречаются теменная – 6% изатылочная 5-10% эпилепсии [1,4, 7,9].
Этиология. Лобные эпилепсии могут быть симптоматическими, возможно симптоматическими и идиопатическими. Этиологией симптоматической лобной эпилепсии может быть нарушение формирования коры (57,4%), опухоли (16,4%), травмы и другие поражения (26,2%) [9]
Классификация: Выделяют следующие формы лобной эпилепсии:
•  моторная
•  оперкулярная
•  дорсолатеральная
•  орбитофронтальная
•  передняя фронтальная
•  цингулярная
•  исходящая из дополнительной моторной зоны 
Симптоматика
• Приступы,  исходящие  из  моторной  коры: Характерны Джексоновские приступы,  развивающиеся  контрлатерально  очагу,  преимущественно клонического характера, в  некоторых случаях со вторичной генерализацией.  Паралич Тодда - нередкий феномен лобной  эпилепсии.
• Оперкулярные приступы: Пароксизмы  жевательных, сосательных, глотательных движе­ ний, причмокивания. облизывания, покашли­вание,  характерна гиперсаливация. Возможно ипсила те­ральное подергивание мышц лица, нарушение  речи или непроизвольная вокализация. 
•  Дорсолатеральные приступы проявляются  адверсивными приступами с насильственным  поворотом  головы  и  глаз,  обычно  контрлатерально очагу. При вовлечении задних  отделов нижней лобной извилины (центр Брока)  возникают пароксизмы моторной афазии.
• Орбитофронтальные  приступы  проявляются различными вегето-висцеральными  феноменами.  Нередко  фаринго-оральные автоматизмы с гиперсаливацией.
• Передние фронтополярные приступы  сопровождаются ощущением «насильственных  мыслей» или «провала» с потерей контакта,  адверсия головы и глаз, при прогрессировании  возможны контраверсивные движения и акси­аль­ ные клонии, падение и вегетативные симптомы.
• Цингулярные приступы: Парциальные  приступы со сложными моторными жестовыми  автоматизмами в дебюте. Часто вегетативная  симптоматика, также изменения настроения, аффективные расстройства.
• Приступы, исходящие из дополнительной  сенсомоторной зоны: Стереотипные гипер­ моторные приступы с билатеральной и асим­ метричной тонической установкой конечностей, часто с контраверсией глаз и головы, вокали­ зацией или остановкой речи. Короткие с внезап­ ным началом и окончанием приступа, преиму­ щественно ночные, частые, обычно ночные [9].
Зачастую при височных формах эпилепсии  ЭЭГ-мониторинги бывают малоинформативными,  при наличии нескольких очагов в головном мозге  необходимо  проводить  дифференциальную диагностику. К сожалению, на МРТ часто в  нашей практике патологические изменения не  выявляются [1, 2, 3, 9]. 
Представляем вашему вниманию клини­ ческий случай. 
Пациент Н.Б., 8 лет, поступил в мае 2013  года с жалобами на приступы судорог. Приступы  протекают в виде напряжения и абдукции  левой ноги. Левая рука сжимается в кулак и  прижимается к себе. Голова поворачивается  налево, глаза направо. Правая рука поднимается  вверх и заводится за голову. Данное состояние  длится около 15 секунд, после чего глаза смотрят перед собой и начинаются клонические  подергивания.  Продолжительность  приступа  около 30 секунд.
Раньше после приступа сознание не  нарушалось, моментально восстанавливался и  мог продолжить разговор, во время которого  произошел приступ.
Приступы протекали сериями по 10-15 раз  каждые 2 минуты. После чего был перерыв, спал  около 30 мин. Приступы повторялись каждый час.
В 2007 году назначили депакин хроно  и ламиктал. В июне 2007 отменили данные  препараты и назначили топамакс. Во время  отмены произошло ухудшение состояния –  начался эпилептический статус. Приступы устано­  вились с частотой раз в 1,5 мес. Начали обращать­ ся к целителям. Отменили прием препаратов.  Снова начался эпистатус. Попали в реанимацию.
В реанимации назначили конвулекс, кеппру,  топамакс и фенобарбитал. На фоне данного  лечения улучшения не наблюдалось. Оставили  кеппру по 500 мг 2 раза (вес на тот момент 26 кг). На этом фоне приступы прекратились, в тече­ нии 1,5 лет приступов не было. Через 1,5 года  приступы возобновились. 
В декабре 2012 отменили кеппру, назначили депакин хроно сфера по 500 мг 2 раза в день и  гормоны – преднизолон 12,5 мг/сут. Приступы стали реже. Стали протекать вместо 70-100 раз в день до 5-10 раз. В феврале 2013г. начали  отменять прием гормонов. После чего произошло ухудшение состояния.
В марте 2013 уровень тромбоцитов резко упал. Начались носовые кровотечения. Дозировку депакина уменьшили. Назначили кеппру.
Сейчас перерывы между приступами до 30 минут. Могут протекать сериями до 10 раз. Также во сне.
В мае 2013 года прошли длительное ЭЭГ  обследование в «SVS Лаборатории изучения  эпилепсии, судорожных состояний и семейного  мониторинга им. В.М. Савинова». За время ЭЭГ мониторинга было зарегистрировано 6 генерализованных тонико-клонических прис­ тупов с началом с правой лобно-центрально- передне­височной области. Во время ЭЭГ  мониторинга в бодрствовании и во сне  регистрировалось региональное замедление тета,  дельта диапазона бифронтально с распростра­ нением на правые центрально-передневисочные  отведения, в этих же отделах отмечалась  эпилептиформная активность в виде комплексов  пик-медленная, острая-медленная волна. Местами  региональное замедление и эпилептиформная активность носят продолженный характер.

' width=
 
Эпилептиформная активность и региональное  замедление на фоне первой стадии сна в правой  лобно-височной области.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М. Савинова»
19/03/2013

' width=

Продолженное региональное замедление и  эпилептиформная активность в правых лобно-височных  отведениях. Вторая стадия сна.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М.Савинова»
19/03/2013  
 
' width=
 
Иктальная ЭЭГ. Начало приступа с полипиковой  активности в правых лобно-височных отделах. Артефакты от миограммы и смещения электродов.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М.Савинова»
19/03/2013
 
' width=
 
Иктальная ЭЭГ. Тоническая фаза сопровождается  диффузной полипиковой активностью с акцентом по передним отделам.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М. Савинова»
19/03/2013

' width=
 
Иктальная ЭЭГ. Клоническая фаза приступа сопро­вождается диффузными комплексами спайк-медленная  волна. При окончании приступа наблю­дается снижение амплитуды БЭА головного мозга.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М. Савинова»
19/03/2013

Приступы исходят из дополнительной  моторной зоны лобной области. 
В 2012 г. прошли МРТ головного мозга в  г.Алматы в «Региональном диагностическом  центре», по данным МРТ выставлено заключение  – Резидуальная энцефалопатия.
В 2013 г. сделали МРТ в г. Санкт-Петербург.  Обследование проводилось на томографе Magne tom VERIO и индукцией магнитного поля 3,0 Тл с  получением 3D изображений, взвешенных по Т1  и Т2 в сагиттальной плоскости с толщиной среза  1,0 мм с последующими многоплоскостными  реконструкциями в коронарной и аксиальной  плоскостях с толщиной среза 1,0 мм, аксиальной  FLAIR с жироподавлением с толщиной среза  2,0 мм, Т1 IRSPACEsag 3D, многовексельной  спектроскопии области гиппокампов (CSI, TE135 ms, voxel 10*10*15 mm), многонаправленными  диффузно-взвешенными изображениями (MDDW,  20 направлений, b0, b1000) автоматическое  картирование: ADC, Tensor (с построением 3D  трактографии, TRACEW, FA). Получены результаты:  МР картина нарушения нейрональной миграции  (кортикальная дисплазия в проекции средней и  нижней лобных извилин, а так же задних отделах  верхней лобной извилины) правого полушария  большого  мозга.  Признаки  резидуальной  лейкомаляции в лобных, а так же (в большей  степени) теменных и затылочных долях –  резидуального характера.
Структурные и метаболические изменения  гиппокампов по типу атрофических явлений с  латерализацией на правый.

Снимки МРТ от 2013 года.

 
' width=
 
В проекции правой гемисферы - лобной доли белое  вещество уменьшено в размерах, имеет повышенный  сигнал вероятнее за счет скопления гетеротопионов.

' width=
 
Задние отделы верхней лобной извилины, а так же  передние отделы средней и нижней лобных извилин  неравномерно "утолщены”.
 
' width=
 
Признаки изменения объема белого вещества лобных,  теменных и затылочных долей за счет участков перивентрикулярной лейкомаляции.

Пациент  консультирован  профессором,  д.м.н., руководителем 2 детского отделения  Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко  А.Г.Меликяном,  рекомендовано  оперативное лечение.
В связи с обнаружением у ребенка активного  гепатита С, высоких показателей АсТ, АлТ,  операция по поводу эпилепсии была отложена. 
В  «РНЦНХ»  г.Астаны  был  проведен  консилиум с участием профессора института  им. А.Л.Паленова В.А.Хачатрян, заведующего  отделением, к.м.н. М.Р.Рабандиярова, врача- невролога, к.м.н. Г.С.Ибатовой, А.М. Жарасова  Консилиумом решено: учитывая отсутствие  эффекта  от  консервативной  терапии  рекомендовано оперативное лечение.
Была проведена операция в «РНЦНХ»  г. Астаны: Костно-пластическая трепанация  правой  лобно-теменно-височной  области.  Функциональная (проводящая) гемисфертомия.
Гистологическое исследование: Очаговые  субарахноидальные кровоизлияния. Множест­ венные,  местами  обширные  диапедезные  кровоизлияния в веществе головного мозга. Неравномерно выраженные микроглиоз, сател­ лиоз. Неравномерно выраженный пери­васку­ лярный и перицеллюлярный отек вещества мозга  с микронекрозами на фоне острого полнокровия  сосудов микроциркулярного русла. Продуктивный  лептоменингит с геморрагическим компонентом. 
По результатам длительного видео ЭЭГ- мониторинга через 4 месяца после операции  наблюдается стойкая межполушарная асимметрия  и асинхрония со снижением амплитуды по правой гемисфере. В бодрствовании и во сне  регистрируется эпилептиформная активность по  левым, и менее выраженная, по правым лобно- центрально-височным отведениям.
После операции у ребенка приступы  отсутствуют, отмечается парез левой руки.  Наблюдается  положительная  динамика  в  развитии.  

Выводы:

На примере клинического случая мы  проанализировали логистику обследования и  лечения пациентов с фокальными эпилепсиями,  не  поддающихся  лечению  базовыми  препаратами. Ошибки в тактике ведения  пациента от момента обращения до конечного  результата совершаются из-за отсутствия единого  алгоритма диагностики и лечения фокальных  эпилепсий. Используются методы диагностики,  которые заведомо будут не информативными,  такие как рутинные ЭЭГ и низкоразрешающее  МРТ. Участковыми врачами не осознается  конечная цель, которая может включать в себя  хирургическое лечение. 
На основе вышеперечисленного и данных  литературы, предлагается алгоритм диагностики  и лечения пациентов с приступами от момента  обращения.
1. Необходим тщательный сбор анамнеза и  определение семиологии приступов.
2. Длительный  видео-ЭЭГ  мониторинг,  обязательно с записью иктальной ЭЭГ.
3. МРТ с величиной индукции магнитного  поля минимум 3 Тесла и толщиной срезов 1-3 мм.
4. Определение уровня кальция в крови. 
5.  Холтер ЭЭГ для дифференциальной  диагностики с синкопальными состояниями. 
6.  Только  после  проведения  всех  исследований выставляется диагноз и назначается  лечение в соответствии с формой эпилепсии.
7. Назначение  адекватного  лечения.  При отсутствии эффекта от монотерапии в  максимальных дозировках, должен быть введен  второй антикольвульсант. При отсутствии эффекта
от политерапии тремя препаратами и изменении  комбинаций минимум два раза выставляется  диагноз Фармакорезистентная эпилепсия. 
8.  При установлении Диагноза Фармако­  резистентная эпилепсия, либо при наличии  очага деструкции или нарушении архитек­тоники,  при котором заведомо не будет эффекта от  консервативной терапии, пациент должен быть  направлен на хирургическое лечение. 
Все наши действия должны быть направлены  на правильное лечение и купирование приступов,ведь с течением времени возникают когнитивные  нарушения, а так же происходят необратимые  изменения личности.  

Случай из практики
 

И.В. Бондарева, С.В. Савинов, Я.Е. Акчурина, Н.В. Михайлова, Ж.Е. Утебеков, И.Ю. Ситников,
Т.Н. Синицына, Р.А. Абедимова
Кафедра функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии и реабилитологии КРМУ
SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга
им. В.М.Савинова, г. Алматы, Казахстан

И.В. Бондарева, С.В. Савинов, Я.Е. Акчурина, Н.В. Михайлова, Ж.Е. Утебеков, И.Ю. Ситников,Т.Н. Синицына, Р.А. Абедимова
Кафедра функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии и реабилитологии КРМУ
SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторингаим. В.М.Савинова, г. Алматы, Казахстан


 АЛГОРИТМ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И НЕЙРОВИЗУАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ФОКАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ЭПИЛЕПСИИ


В статье, на примере анализа ведения пациента и обобщения литературных данных, предложен алгоритм обследования и лечения фармакорезистентных форм фокальной лобной эпилепсии. Пациент наблюдался в «SVS Лаборатории изучения эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им В.М.Савинова». Пациенту неоднократно проводились рутинные ЭЭГ и МРТ, назначались базовые и резервные антиэпилептические препараты, но без эффекта. После поступления в SVS Клинику, на основании тщательного анализа семиотики приступов, проведенного длительного видео ЭЭГ с фиксированием иктальной ЭЭГ, определения уровня концентрации противоэпилептических препаратов, у пациента была заподозрена фокальная кортикальная дисплазия. После проведения высокоразрешающего МРТ с мощностью поля 3 Тесла и программой тонко срезного сканирования, функционального и спектрального МРТ, диагноз был подтверждён и пациент прооперирован. Применение предложенного алгоритма поможет врачам избежать не нужных и малоинформативных исследований в отношении тяжелых форм эпилепсии.
Ключевые слова:
фокальные (парциальные) приступы, лобная эпилепсия, видео ЭЭГ-мониторинг,высокоразрешающее МРТ

Простые и сложные фокальные судороги составляют 60-70% среди всех форм эпилепсий [9]. Височная эпилепсия – наиболее распространенная форма фокальных эпилепсий. По данным разных авторов составляет 56% всех идентифицированных случаев эпилепсии и 30-35% по данным Panayiotopoulos C.P. 2010. Лобно- долевая эпилепсия занимает второе место по распространенности среди фокальных форм эпилепсии, составляет 1-2% среди всех форм эпилепсии, среди всех парциальных эпилепсий от 20% до 40%. Наличие тесных связей лобной доли с лимбической системой при определениипроисхождения эпилептическихприступов вызывает большие затруднения. В 27% случаелобная эпилепсия сочетается с височной долейи с центральной сенсорно-моторной зоной в 32,5% случаев. Реже встречаются теменная – 6% изатылочная 5-10% эпилепсии [1,4, 7,9].
Этиология. Лобные эпилепсии могут быть симптоматическими, возможно симптоматическими и идиопатическими. Этиологией симптоматической лобной эпилепсии может быть нарушение формирования коры (57,4%), опухоли (16,4%), травмы и другие поражения (26,2%) [9]
Классификация: Выделяют следующие формы лобной эпилепсии:
•  моторная
•  оперкулярная
•  дорсолатеральная
•  орбитофронтальная
•  передняя фронтальная
•  цингулярная
•  исходящая из дополнительной моторной зоны 
Симптоматика
• Приступы,  исходящие  из  моторной  коры: Характерны Джексоновские приступы,  развивающиеся  контрлатерально  очагу,  преимущественно клонического характера, в  некоторых случаях со вторичной генерализацией.  Паралич Тодда - нередкий феномен лобной  эпилепсии.
• Оперкулярные приступы: Пароксизмы  жевательных, сосательных, глотательных движе­ ний, причмокивания. облизывания, покашли­вание,  характерна гиперсаливация. Возможно ипсила те­ральное подергивание мышц лица, нарушение  речи или непроизвольная вокализация. 
•  Дорсолатеральные приступы проявляются  адверсивными приступами с насильственным  поворотом  головы  и  глаз,  обычно  контрлатерально очагу. При вовлечении задних  отделов нижней лобной извилины (центр Брока)  возникают пароксизмы моторной афазии.
• Орбитофронтальные  приступы  проявляются различными вегето-висцеральными  феноменами.  Нередко  фаринго-оральные автоматизмы с гиперсаливацией.
• Передние фронтополярные приступы  сопровождаются ощущением «насильственных  мыслей» или «провала» с потерей контакта,  адверсия головы и глаз, при прогрессировании  возможны контраверсивные движения и акси­аль­ ные клонии, падение и вегетативные симптомы.
• Цингулярные приступы: Парциальные  приступы со сложными моторными жестовыми  автоматизмами в дебюте. Часто вегетативная  симптоматика, также изменения настроения, аффективные расстройства.
• Приступы, исходящие из дополнительной  сенсомоторной зоны: Стереотипные гипер­ моторные приступы с билатеральной и асим­ метричной тонической установкой конечностей, часто с контраверсией глаз и головы, вокали­ зацией или остановкой речи. Короткие с внезап­ ным началом и окончанием приступа, преиму­ щественно ночные, частые, обычно ночные [9].
Зачастую при височных формах эпилепсии  ЭЭГ-мониторинги бывают малоинформативными,  при наличии нескольких очагов в головном мозге  необходимо  проводить  дифференциальную диагностику. К сожалению, на МРТ часто в  нашей практике патологические изменения не  выявляются [1, 2, 3, 9]. 
Представляем вашему вниманию клини­ ческий случай. 
Пациент Н.Б., 8 лет, поступил в мае 2013  года с жалобами на приступы судорог. Приступы  протекают в виде напряжения и абдукции  левой ноги. Левая рука сжимается в кулак и  прижимается к себе. Голова поворачивается  налево, глаза направо. Правая рука поднимается  вверх и заводится за голову. Данное состояние  длится около 15 секунд, после чего глаза смотрят перед собой и начинаются клонические  подергивания.  Продолжительность  приступа  около 30 секунд.
Раньше после приступа сознание не  нарушалось, моментально восстанавливался и  мог продолжить разговор, во время которого  произошел приступ.
Приступы протекали сериями по 10-15 раз  каждые 2 минуты. После чего был перерыв, спал  около 30 мин. Приступы повторялись каждый час.
В 2007 году назначили депакин хроно  и ламиктал. В июне 2007 отменили данные  препараты и назначили топамакс. Во время  отмены произошло ухудшение состояния –  начался эпилептический статус. Приступы устано­  вились с частотой раз в 1,5 мес. Начали обращать­ ся к целителям. Отменили прием препаратов.  Снова начался эпистатус. Попали в реанимацию.
В реанимации назначили конвулекс, кеппру,  топамакс и фенобарбитал. На фоне данного  лечения улучшения не наблюдалось. Оставили  кеппру по 500 мг 2 раза (вес на тот момент 26 кг). На этом фоне приступы прекратились, в тече­ нии 1,5 лет приступов не было. Через 1,5 года  приступы возобновились. 
В декабре 2012 отменили кеппру, назначили депакин хроно сфера по 500 мг 2 раза в день и  гормоны – преднизолон 12,5 мг/сут. Приступы стали реже. Стали протекать вместо 70-100 раз в день до 5-10 раз. В феврале 2013г. начали  отменять прием гормонов. После чего произошло ухудшение состояния.
В марте 2013 уровень тромбоцитов резко упал. Начались носовые кровотечения. Дозировку депакина уменьшили. Назначили кеппру.
Сейчас перерывы между приступами до 30 минут. Могут протекать сериями до 10 раз. Также во сне.
В мае 2013 года прошли длительное ЭЭГ  обследование в «SVS Лаборатории изучения  эпилепсии, судорожных состояний и семейного  мониторинга им. В.М. Савинова». За время ЭЭГ мониторинга было зарегистрировано 6 генерализованных тонико-клонических прис­ тупов с началом с правой лобно-центрально- передне­височной области. Во время ЭЭГ  мониторинга в бодрствовании и во сне  регистрировалось региональное замедление тета,  дельта диапазона бифронтально с распростра­ нением на правые центрально-передневисочные  отведения, в этих же отделах отмечалась  эпилептиформная активность в виде комплексов  пик-медленная, острая-медленная волна. Местами  региональное замедление и эпилептиформная активность носят продолженный характер.

' width=
 
Эпилептиформная активность и региональное  замедление на фоне первой стадии сна в правой  лобно-височной области.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М. Савинова»
19/03/2013

' width=

Продолженное региональное замедление и  эпилептиформная активность в правых лобно-височных  отведениях. Вторая стадия сна.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М.Савинова»
19/03/2013  
 
' width=
 
Иктальная ЭЭГ. Начало приступа с полипиковой  активности в правых лобно-височных отделах. Артефакты от миограммы и смещения электродов.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М.Савинова»
19/03/2013
 
' width=
 
Иктальная ЭЭГ. Тоническая фаза сопровождается  диффузной полипиковой активностью с акцентом по передним отделам.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М. Савинова»
19/03/2013

' width=
 
Иктальная ЭЭГ. Клоническая фаза приступа сопро­вождается диффузными комплексами спайк-медленная  волна. При окончании приступа наблю­дается снижение амплитуды БЭА головного мозга.
«SVS Лаборатория изучения эпилепсии, судорожных  состояний и семейного мониторинга им В.М. Савинова»
19/03/2013

Приступы исходят из дополнительной  моторной зоны лобной области. 
В 2012 г. прошли МРТ головного мозга в  г.Алматы в «Региональном диагностическом  центре», по данным МРТ выставлено заключение  – Резидуальная энцефалопатия.
В 2013 г. сделали МРТ в г. Санкт-Петербург.  Обследование проводилось на томографе Magne tom VERIO и индукцией магнитного поля 3,0 Тл с  получением 3D изображений, взвешенных по Т1  и Т2 в сагиттальной плоскости с толщиной среза  1,0 мм с последующими многоплоскостными  реконструкциями в коронарной и аксиальной  плоскостях с толщиной среза 1,0 мм, аксиальной  FLAIR с жироподавлением с толщиной среза  2,0 мм, Т1 IRSPACEsag 3D, многовексельной  спектроскопии области гиппокампов (CSI, TE135 ms, voxel 10*10*15 mm), многонаправленными  диффузно-взвешенными изображениями (MDDW,  20 направлений, b0, b1000) автоматическое  картирование: ADC, Tensor (с построением 3D  трактографии, TRACEW, FA). Получены результаты:  МР картина нарушения нейрональной миграции  (кортикальная дисплазия в проекции средней и  нижней лобных извилин, а так же задних отделах  верхней лобной извилины) правого полушария  большого  мозга.  Признаки  резидуальной  лейкомаляции в лобных, а так же (в большей  степени) теменных и затылочных долях –  резидуального характера.
Структурные и метаболические изменения  гиппокампов по типу атрофических явлений с  латерализацией на правый.

Снимки МРТ от 2013 года.

 
' width=
 
В проекции правой гемисферы - лобной доли белое  вещество уменьшено в размерах, имеет повышенный  сигнал вероятнее за счет скопления гетеротопионов.

' width=
 
Задние отделы верхней лобной извилины, а так же  передние отделы средней и нижней лобных извилин  неравномерно "утолщены”.
 
' width=
 
Признаки изменения объема белого вещества лобных,  теменных и затылочных долей за счет участков перивентрикулярной лейкомаляции.

Пациент  консультирован  профессором,  д.м.н., руководителем 2 детского отделения  Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко  А.Г.Меликяном,  рекомендовано  оперативное лечение.
В связи с обнаружением у ребенка активного  гепатита С, высоких показателей АсТ, АлТ,  операция по поводу эпилепсии была отложена. 
В  «РНЦНХ»  г.Астаны  был  проведен  консилиум с участием профессора института  им. А.Л.Паленова В.А.Хачатрян, заведующего  отделением, к.м.н. М.Р.Рабандиярова, врача- невролога, к.м.н. Г.С.Ибатовой, А.М. Жарасова  Консилиумом решено: учитывая отсутствие  эффекта  от  консервативной  терапии  рекомендовано оперативное лечение.
Была проведена операция в «РНЦНХ»  г. Астаны: Костно-пластическая трепанация  правой  лобно-теменно-височной  области.  Функциональная (проводящая) гемисфертомия.
Гистологическое исследование: Очаговые  субарахноидальные кровоизлияния. Множест­ венные,  местами  обширные  диапедезные  кровоизлияния в веществе головного мозга. Неравномерно выраженные микроглиоз, сател­ лиоз. Неравномерно выраженный пери­васку­ лярный и перицеллюлярный отек вещества мозга  с микронекрозами на фоне острого полнокровия  сосудов микроциркулярного русла. Продуктивный  лептоменингит с геморрагическим компонентом. 
По результатам длительного видео ЭЭГ- мониторинга через 4 месяца после операции  наблюдается стойкая межполушарная асимметрия  и асинхрония со снижением амплитуды по правой гемисфере. В бодрствовании и во сне  регистрируется эпилептиформная активность по  левым, и менее выраженная, по правым лобно- центрально-височным отведениям.
После операции у ребенка приступы  отсутствуют, отмечается парез левой руки.  Наблюдается  положительная  динамика  в  развитии.  

Выводы:

На примере клинического случая мы  проанализировали логистику обследования и  лечения пациентов с фокальными эпилепсиями,  не  поддающихся  лечению  базовыми  препаратами. Ошибки в тактике ведения  пациента от момента обращения до конечного  результата совершаются из-за отсутствия единого  алгоритма диагностики и лечения фокальных  эпилепсий. Используются методы диагностики,  которые заведомо будут не информативными,  такие как рутинные ЭЭГ и низкоразрешающее  МРТ. Участковыми врачами не осознается  конечная цель, которая может включать в себя  хирургическое лечение. 
На основе вышеперечисленного и данных  литературы, предлагается алгоритм диагностики  и лечения пациентов с приступами от момента  обращения.
1. Необходим тщательный сбор анамнеза и  определение семиологии приступов.
2. Длительный  видео-ЭЭГ  мониторинг,  обязательно с записью иктальной ЭЭГ.
3. МРТ с величиной индукции магнитного  поля минимум 3 Тесла и толщиной срезов 1-3 мм.
4. Определение уровня кальция в крови. 
5.  Холтер ЭЭГ для дифференциальной  диагностики с синкопальными состояниями. 
6.  Только  после  проведения  всех  исследований выставляется диагноз и назначается  лечение в соответствии с формой эпилепсии.
7. Назначение  адекватного  лечения.  При отсутствии эффекта от монотерапии в  максимальных дозировках, должен быть введен  второй антикольвульсант. При отсутствии эффекта
от политерапии тремя препаратами и изменении  комбинаций минимум два раза выставляется  диагноз Фармакорезистентная эпилепсия. 
8.  При установлении Диагноза Фармако­  резистентная эпилепсия, либо при наличии  очага деструкции или нарушении архитек­тоники,  при котором заведомо не будет эффекта от  консервативной терапии, пациент должен быть  направлен на хирургическое лечение. 
Все наши действия должны быть направлены  на правильное лечение и купирование приступов,ведь с течением времени возникают когнитивные  нарушения, а так же происходят необратимые  изменения личности.  
 
 
 
Наша благодарность
Мы от всей души благодарим всех, кто поддерживает нас финансово, морально и любыми другими видами помощи
Подробнее...

Cтатьи партнеров

Партнеры
         Международный казахский сервер               Витрина медицинских товаров и услуг       Фонд диабетического просвещения РК      


Журнал 'Нейрохирургия и неврология Казахстана'                                          
                                         

 

 

 
Меню портала
Информация от главного детского невролога Республики Казахстан
Видео передачи - "Что такое эпилепсия?"
Видео Он-лайн
Все об эпилепсии
Препараты с относительными и абсолютными противопоказаниями при эпилепсии и судорожных синдромах
Генетическое консультирование, новости в генетике
О портале
Пресса о нас
Контакты
Дружественные сайты

Конференции
  Прошедшие конференции и события
 

Web журнал портала
 Оглавление Веб Журнала
 Архив веб журнала
 

Сайты портала
Сайт "SVS Клиники имени Савинова В.М" (www.svs.kz)
Международное Бюро по эпилепсии Казахстана – Общественное Объединение SVS Nevro – Движение врачей и пациентов в борьбе с Тяжелыми заболеваниями Нервной системы и Эпилепсией (www.svsnevro.kz)
International Bureau for Epilepsy in Kazakhstan Public organization “SVS Nevro – doctors and patients movement against severe nervous system diseases and epilepsy (www.ibe.kz)

Экологически чистая еда без гормонов, антибиотиков и трансгенных компонентов! (www.food.svs.kz)

Добровольное общество милосердия (www.detdom.kz)

Факультет после дипломного обучения по нейрофизиологии и эпилептологии (www.eeg.kz)

Neurophysiology: Studying and Interpretation – Нейрофизиология: Изучение и интерпретация (www.nsi.kz)

Официальный сайт невролога Алматы Чулковой Ирины Федоровной (www.nevrolog.kz)

Медицинская интернет библиотека Diagnost.kz (www.diagnost.kz)

Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» (www.neurojournal.kz)

Фонд Диабетического Просвещения Республики Казахстан (www.diafond.kz)


Каталог сайтов и ссылок. Каталог ресурсов на Promotion.SU  Референс Лаборатория Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан  Shymkent.ru - Региональный портал Шымкента, Казахстан  Яндекс цитирования 

   
 
     
   

© 2004 - 2017 "SVS клиника имени Савинова В.М"

Звоните нам: +7 (727) 271-85-73, 234-79-72
Пишите нам: info@svsmedical.kz 

Создание и развитие портала, осуществляется Компанией Hi-Tech Global,
с 2004 года.

Хостинг предоставлен Компанией HHOST.kz, а разработано на лицензионном программном обеспечении, купленном в Компании Hi-Tech Soft.