Этиология, эпидемиология, способы профилактики

Определение

• Вирусные гепатиты – группа антропонозных вирусных заболеваний
  с различными механизмом передачи и особенностями патогенеза,
  объединенных гепатотропностью возбудителей и обусловленных
  этим сходством клинических проявлений:
• Желтуха
• Интоксикация
• Гепатоспленомегалия

Актуальность

• Широкое распространение вирусных гепатитов
• Частая хронизация процесса
• Высокая смертность от последствий вирусных гепатитов
• Трудность диагностики
• Недостаточная эффективность противовирусной терапии
• Отсутствие специфической профилактики для большинства вирусов гепатита

Вирусные гепатиты – наиболее распространенные инфекционные заболевания в мире

• Каждый третий человек на Земле встречался с этой инфекцией
• 400 млн. человек – носители вируса гепатита В
• 500 млн. человек – носители вируса гепатита С
• 80-85% - возраст 11-19 лет

Частота формирования Хронических Заболеваний Печени при инфицировании НВV, НСV, HDV

Стандартное определение случая ОВГ

• Вирусный гепатит - это острое воспаление печени с наличием клинических
  проявлений, желтухи, повышения уровня аминотрансфераз и специфических маркеров.

Приказ № 1050 от 26. 11. 02 г.

Общие черты ВГ

• Все ВГ антропонозы (кроме ВГЕ – зооноз от крыс, крупного и мелкого рогатого скота)
• Орган – мишень для всех вирусов - печень
• В основе болезни – цитолиз гепатоцитов (нарушение функции печени)
• При типичном течении характерна цикличность : периоды инкубационный, преджелтушный,
  желтушный, реконвалисценция, остаточные явления. Длительность каждого периода определяется
• этиологией
• дозой возбудителей
• способом проникновения в организм
• генетическими особенностями вируса
• реактивностью человека
• наличием и характером сопутствующих заболеваний
• адекватностью терапии
• Сходность клинических симптомов
• Однотипность изменений основных биохимических показателей
• Закономерное (в разной степени) вовлечение в патологический процесс
  других органов и систем (преимущественно дигестивной)
• Стойкий типоспецифический иммунитет после перенесенного заболевания

Сколько всего вирусных гепатитов?

На сегодняшний день известно 10 вирусов, вызывающих гепатиты:
A, B, C, D, E, G, TTV
SEN, X, Y – открыты в 2002 году

Особенности этиологии ВГ

Особенности эпидемиологии

Особенности эпидемиологии

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА A

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА С
СРЕДИ ДОНОРОВ КРОВИ

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА В (HBV)

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА D (HDV)

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ
ГЕПАТИТА E (HEV)

Основные патогенетические особенности ВГ

• ВГА - вирус внедряется в цитоплазму гепатоцита, размножается, что приводит к гибели клеток. Некроз гепатоцитов ограниченный, т.к. вышедший из разрушенного гепатоцита вирус, блокируется и уничтожается анти HAV IgM. Внепеченочной локализации вируса нет
• ВГС - механизм сходен с ВГВ, но сам вирус ГС вызывает цитолиз инфицированных гепатоцитов. Антителозависимый цитолиз гепатоцитов выражен слабо.
• ВГД - вирус оказывает прямое цитопатогенное действие, аутоиммунное воспаление слабо выражено.
• ВГЕ - прямое действие на гепатоцит (идентично ВГА), но чаще холестаз.

Основные патогенетические особенности ВГВ

• ВГВ – аутоиммунный процесс. Вирус внедряется в ядро гепатоцита, последний репродуцирует вирус и Т киллеры уничтожают инфицированный гепатоцит:
• При адекватном образовании АТ, инфицированные гепатоциты быстро лизируются > выздоровление (санация). Типичная манифестная форма ОВГВ, средней тяжести.
• При позднем и малом накоплении АТ – не все инфицированные гепатоциты лизируются > прогредиентное течение с хронизацией
• Нет антителообразования > носительство HBsАГ
• При быстром и большом накоплении АТ, моментальный и обширный лизис гепатоцитов > фульминантный гепатит
• Внепеченочная локализация HBV

Классификация вирусных гепатитов

(международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)

• Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
• острый вирусный гепатит А
• острый вирусный гепатит Е
• Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи
• острый вирусный гепатит В
• острый вирусный гепатит Д
• острый вирусный гепатит С
• Вирусные гепатиты неустановленной этиологии

Вирусные гепатиты неустановленной этиологии

Варианты течения ОВГ

• Иннапарантная форма - обнаружение маркеров ВГ при нормальных клинических и биохимических показателях
• Субклиническая форма – наличие маркеров ВГ, изменение биохимических проб печени при отсутствии клиники
• Типичная желтушная циклическая форма – желтуха, цитолитический синдром, маркеры ВГ и четкое разграничение 3-х периодов болезни
• Типичная желтушная с холестатическим компонентом – незначительная ферментемия, высокая билирубинемия, тенденция к повышению ЩФ, более продолжительный желтушный период
• Атипичная желтушная – у больных пожилого возраста, желтуха интенсивная с зудом. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ, повышение ГГТП, умеренно ускоренная СОЭ и субфебрилитет в желтушном периоде.
• Атипичная безжелтушная – нет желтухи. Клинические симптомы идентичны преджелтушному периоду. Наличие маркеров ВГ и повышение уровня АЛТ.

Безжелтушная форма встречается при всех ОВГ и , особенно, при хроническом течении

• Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация вируса, он элиминируется (ГА, ГЕ – типично, ГВ, ГС, ГД – один из вариантов)
• Острое прогредиентное течение – репликация вируса более 1,5 месяцев. Исходы: выздоровление с санацией, хроническое течение (ГВ, ГС, ГД).
• Обострение – ухудшение самочувствия и/или биохимических показателей до полной санации организма
• Рецидив – то же самое, но после полного выздоровления и нормализации всех показателей

Продолжительность периодов болезни ОВГ

Варианты преджелтушного периода

• Астеновегетативный (при всех ВГ)
  слабость, снижение работоспособности, недомогание, быстрая утомляемость, разбитость, вялость, нарушение сна.
• Диспепсический (при всех ВГ, чаще при ГА и ГЕ)
  снижение аппетита до анорексии, тошнота, позывы на рвоту, дискомфорт в эпигастрии. Понос или запор. Тяжесть и тупого характера боли в эпигастрии и правом подреберье.
• Артралгический (ГВ,ГД, ГС)
  упорные суставные боли, чаще по ночам, не снимаемые анальгетиками. Артритов нет.
• Гриппоподобный (ГА, ГЕ)
  повышается температура тела, катара верхних дыхательных путей нет.
• Аллергический (ГВ, ГД, ГС) – 10% случаев.
  Зудящая скарлатиноподобная, кореподобная или геморрагическая сыпь с различной локализацией и обильем.
• Смешанный вариант
  когда сочетаются 2-3 синдрома.

Характеристика желтушного периода

Критерии тяжести желтушного периода ВГ

• Легкое течение
  Интоксикация отсутствует или слабо выражена. Желтуха легкая. Величина ПИ в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л.
• Среднетяжелое течение
  Характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. Пи снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.
• Тяжелое течение
  Отмечается выраженная интоксикация, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза. ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45%, повышено содержание гамма-глобулинов.

Биохимические синдромы поражения печени

Серологические маркеры ВГА

• Антиген вируса (HAV) можно обнаружить в фекалиях до 1-2 дня после манифестации заболевания
• Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV)
  • Указывают на острую инфекцию ВГА
  • Могут сохраняться 6 месяцев после заболевания
  • Исчезают в течение 3 месяцев у многих больных
• Общие антитела к ВГА (anti-HAV)
• Указывают на перенесенную инфекцию
• Указывают на иммунитет к ВГА
• У большинства сохраняются в течение жизни

Серологические маркеры ВГВ

• HBsAg – поверхностный антиген, определяется в сыворотке крови
• Anti-HBsAT – антитела к HBsAg – показатель выздоровления, означают перенесенную в прошлом инфекцию и иммунитет к ГВ. Могут результатом введения иммуноглобулина или вакцинации.
• HBcorAg – сердцевинный антиген, не обнаруживается в сыворотке крови, только в ядре гепатоцита
• Anti-HBcorG – антитела к HBcorAg – наличие инфекции в прошлом (человек встречался с инфекцией)
• IgM anti-HBcor – антитела Ig к HBcorAg – означают недавнюю инфекцию ГВ, определяются в течение 3-6 месяцев. Определяются и в периоде репликации ХВГВ.
• HBeAg – гепатита В. Е-антиген – коррелирует с репликацией вируса ГВ. Означает высокую концентрацию HBV и высокую инфекциозность сыворотки
• Anti-HBeAT – антитела к HBeAg- присутствуют в HBsAg-положительных сыворотках, означают низкий титр HBV. Сероконверсия HBe на antiHBe ни о чем не говорит в плане выздоровления.

Серологические маркеры ВГС

• antiHCV-AT – антитела к вирусу ГС, единственный маркер ГС. Указывают на инфицированность вирусом ГС в 95% случаев. «Серологическое окно» - после инфицирования вирусом антитела появляются через 3 месяца.
• Определение антител к неструктурным белкам HCV NS не являются определяющим в постановке диагноза ГС (ни ОГ, ни ХГ), не являются признаком ни интеграции, ни репликации вируса.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) - имеет достаточно высокий уровень ложноположительных результатов среди здорового населения (стеатоз печени, аутоиммунный гепатит)
• Подтверждающие тесты для выявления антиВГС
• Применяются для подтверждения положительных результатов скрининга среди групп здорового населения
• ПЦР (PCR) – для выявления ВГС-РНК

АНТИ- HCV CORE
Было показано, что наличие в сыворотке анти-HCV core является
достаточно надежным маркером вирусной репликации, поскольку имеются данные о том,
что их присутствие коррелирует с наличием в сыворотке специфической мРНК

АНТИ –HCV NS3
В 60% - первый маркер гепатита С, может быть самостоятельным маркером
Коррелирует с вирусной нагрузкой
Длительное присутствие в острой фазе связано с высоким риском хронизации

АНТИ-HCV NS4
В острой фазе регистрируется у 20% больных. К 6 мес. болезни определяется у всех больных
Высокие титры свидетельствуют о длительности инфекционного процесса
Коррелирует со степенью поражения печени
Используется в качестве критерия прогнозирования течения гепатита и ответа на лечение

АНТИ-HCV NS 5
Выявляется ко 2-4 месяцу после заражения у 85% больных
Высокие титры свидетельствуют часто о присутствии вирусной РНК
В острой стадии является предиктором хронизации инфекционного процесса

Алгоритм исследования пациента
с anti- HCV

Серологические маркеры ВГД

• HDAg – определяется у 25% больных с острой коинфекцией или суперинфекцией.
  Дольше по времени определяется у больных с суперинфекцией.
• IgM anti-HDV – определяется при ко- и суперинфекции вирусом ГД
• IgG anti-HDV – определяются при ко- и суперинфекции вирусом ГД.
  Титр значительно снижается после выздоровления

Клинические особенности ВГД

• Коинфекция
• Тяжелое острое заболевание саморазрешающееся
• Низкий риск хронизации
• Суперинфекция
• Фульминантный гепатит
• хронический гепатит Д с волнообразным течением
• Высокий риск тяжелого хронического заболевания печени

ОВГД -> 20-85% ХВГД -> 10-30% ЦП -> 15-22% ГЦК

Серологические маркеры ВГЕ

• IgМ anti HEV – определяются более. Чем у 90% больных ОГЕ в первые 1-8 недель заболевания.
  Титр снижается быстро в периоде ранней реконвалесценции.
• IgG anti HEV – означают перенесенную инфекцию в прошлом.

Вирусный гепатит Е довольно редкое для нашей страны заболевание. Чаще встречается в странах Юго-Восточной и Центральной Азии, в Средней Азии, в Центральной Африке. Передаётся фекально-оральным путём. Наибольшую опасность представляет для беременных, смертность среди которых составляет 10-20%. Хронических форм у гепатита Е нет. Вакцина против него ещё не создана.

Маркёры гепатита Е (HEV)

анти-ВГЕ IgM - маркер острой инфекции
анти-ВГЕ IgG - маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с ВГЕ и об эффективности иммунитета к этой инфекции
Ag ВГЕ - маркер наличия ВГЕ
РНК ВГЕ - маркер наличия ВГЕ и его активной репликации

Лечение ОВГ

• Легкое течение –амбулаторно
• Среднетяжелое и тяжелое – стационарно
• Режим
• Диета №5а т №5
• 2 000 ккалорий в сутки из расчета:
• белок – 1,5 -2,0 г/кг/сутки – 140 г
• жир – 0,8-1,8 г/кг/сутки – 50 г
• углеводы – 4,0-5,0 г/кг/сутки – 350 г
• режим питания

Терапия симптоматическая

• Обильное питье, 40-50мл/кг под контролем диуреза
• в/венная инфузия при постоянной тошноте, рвоте, выраженных симптомах печеночной интоксикации
• Рибоксин
• Ингибиторы протеаз
• Пищеварительные ферменты (при явлениях панкреатита)
• Желчегонные препараты (в период ранней реконвалесценции, при нормальной окраске кала в течение не менее 3 суток и нормализации показателей АЛТ)
• ОГС – лечение интерферон ? ежедневно по 6 млн, либо Пег-интрон в течение 1-4 мес

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

• Изоляция заболевших, наблюдение за контактными
• Санитарно-гигиенические мероприятия
• Экспозиционная – иммуноглобулин 0,02 мл/кг (до 2 недель от контакта)
• Вакцинация (показана детям старше 1-го года):
  Детям, взрослым – двукратно, с интервалом 6 месяцев.

Виды вакцин:
- Хаврикс 720 и 1440 (ГлаксоСмитКляйн)
- ГЕП-А-ин-ВАК (Россия)
- Вакта 25 и 50 ЕД (Мерк)
- Аваксим (Авентис Пастер)

Профилактика вирусного гепатита В

• Вакцинация детей 0-2-4 мес , взрослых – после контакта с кровью и секретами больного или носителя,
  пациенты отделений гемодиализа, медперсонал
• Виды вакцин: Эувакс В (Авентис Пастер), Гепатита В рекомбинантная жидкая (Россия), Энджерикс – В (Смит-кляйн)