Медицинский портал SVSMEDICAL.kz
Вся медицина Казахстана и зарубежья
www.svsmedical.kz

Главная страница   Добавить в избранное
 
 
 


* Работаем для Вас с 2004 года
   
 

Вирусные гепатиты у детей

Этиология, эпидемиология, способы профилактики

Определение

  • Вирусные гепатиты – группа антропонозных вирусных заболеваний
    с различными механизмом передачи и особенностями патогенеза,
    объединенных гепатотропностью возбудителей и обусловленных
    этим сходством клинических проявлений:
    • Желтуха
    • Интоксикация
    • Гепатоспленомегалия

Актуальность

  • Широкое распространение вирусных гепатитов
  • Частая хронизация процесса
  • Высокая смертность от последствий вирусных гепатитов
  • Трудность диагностики
  • Недостаточная эффективность противовирусной терапии
  • Отсутствие специфической профилактики для большинства вирусов гепатита

Вирусные гепатиты – наиболее распространенные инфекционные заболевания в мире

  • Каждый третий человек на Земле встречался с этой инфекцией
  • 400 млн. человек – носители вируса гепатита В
  • 500 млн. человек – носители вируса гепатита С
  • 80-85% - возраст 11-19 лет

Частота формирования Хронических Заболеваний Печени при инфицировании НВV, НСV, HDV

ОГВ 5-10% ХГВ 1-30% ЦП 3-20% ГЦК
ОГС 50-85% ХГС 30-80% ЦП 15-36% ГЦК
ОГД 20-85% ХГД 10-30% ЦП 15-22% ГЦК

Стандартное определение случая ОВГ

  • Вирусный гепатит - это острое воспаление печени с наличием клинических
    проявлений, желтухи, повышения уровня аминотрансфераз и специфических маркеров.

Приказ № 1050 от 26. 11. 02 г.

Общие черты ВГ

  • Все ВГ антропонозы (кроме ВГЕ – зооноз от крыс, крупного и мелкого рогатого скота)
  • Орган – мишень для всех вирусов - печень
  • В основе болезни – цитолиз гепатоцитов (нарушение функции печени)
  • При типичном течении характерна цикличность : периоды инкубационный, преджелтушный,
    желтушный, реконвалисценция, остаточные явления. Длительность каждого периода определяется
    • этиологией
    • дозой возбудителей
    • способом проникновения в организм
    • генетическими особенностями вируса
    • реактивностью человека
    • наличием и характером сопутствующих заболеваний
    • адекватностью терапии
  • Сходность клинических симптомов
  • Однотипность изменений основных биохимических показателей
  • Закономерное (в разной степени) вовлечение в патологический процесс
    других органов и систем (преимущественно дигестивной)
  • Стойкий типоспецифический иммунитет после перенесенного заболевания

Сколько всего вирусных гепатитов?

На сегодняшний день известно 10 вирусов, вызывающих гепатиты:
A, B, C, D, E, G, TTV
SEN, X, Y – открыты в 2002 году

Особенности этиологии ВГ


особенности HAV HBV HCV HDV HEV
Групповая
принадлежность
пикорновирус
(энтеровирус
72)
гепадновирус флавивирус рибозин
(дефектный вирус)
колицевидный
вирус
Нуклеиновая
кислота
РНК ДНК РНК РНК РНК
Серологические
варианты
относительно
однороден,
есть разные
штаммы
несколько
субтипов
(а,у и т.д.)
несколько
субтипов
(генотипы,
не < 6)
2 формы:
малая (более
патогенная) и
большая
неоднороден
Место
репликации
вируса
протоплазма ядро протоплазма ядро протоплазма
Связь с онко-
заболеваниями
- + + + -
Устойчивость
при кипячении
5 мин 30-40 мин 30-40 мин 3-5 мин 3-5 мин
Наиболее
высокое
содержание
вируса
фекалии кровь кровь кровь фекалии

Особенности эпидемиологии


Особенности ВГА ВГВ ВГС ВГД ВГЕ
Путь передачи фекально-
оральный
Парентераль
-ный
Парентераль
-ный
Парентераль
-ный
фекально-
оральный
Фактор
передачи
Вода, пища Все
биологические
жидкости
Преимущест-
венно кровь
Преимущест-
венно кровь
вода
Группы риска дети Медики,
реципиенты
крови, половые
партнеры
больных и
носителей, в/в
наркоманы
Больные
отделений
гемодиализа
в/в наркоманы,
реципиенты
крови, медики
Больные ВГВ,
носители HBV
18-20 лет
Распростра-
нение
повсеместно повсеместно повсеместно Везде,
преимуществен-
но Азия
Азия, Африка,
сейчас Европа
Максимум
заразитель-
ности
Последние
дни инкубацион-
ного периода,
преджелтушный
и 1-2 день
желтушного
периода
Все время,
пока циркулирует
HbsAg и особенно
HBeAg
Все время,
пока в крови
вирусная РНК
Все время,
пока циркулирует
HbsAg и особенно
HBeAg
Последние дни
инкубационного
периода, первые
дни желтушного
периода

Особенности эпидемиологии


Особенности ВГА ВГВ ВГС ВГД ВГЕ
Характер течения циклическое много
вариантов
много
вариантов
ко-инфекция –
циклическое,
суперинфекция-
волнообразное
преимущественно
циклическое
Тяжесть течения легкое,
среднее,
тяжелое
легкое,
среднетяжелое,
тяжелое,
фульминантное
легкое среднетяжелое,
тяжелое,
фульминантное
легкое,
у беременных –
летальный
исход
Сезонность лето-осень круглый год круглый год круглый год лето-осень
Носительство - + + + +
Хронизация - 5-10% 75-85% 20-85% -
Цирроз печени нет 1-30% 30-80% 10-30% нет
Хрон.заб. дигест.
системы
+ + + + +
Специф.
профилактика
иммуногло-
булин,
вакцина
иммуногло-
булин, вакцина
? вакцина против
ГВ
?

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА A

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА С
СРЕДИ ДОНОРОВ КРОВИ

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА В (HBV)

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА D (HDV)

ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ
ГЕПАТИТА E (HEV)

Основные патогенетические особенности ВГ

  • ВГА - вирус внедряется в цитоплазму гепатоцита, размножается, что приводит к гибели клеток. Некроз гепатоцитов ограниченный, т.к. вышедший из разрушенного гепатоцита вирус, блокируется и уничтожается анти HAV IgM. Внепеченочной локализации вируса нет
  • ВГС - механизм сходен с ВГВ, но сам вирус ГС вызывает цитолиз инфицированных гепатоцитов. Антителозависимый цитолиз гепатоцитов выражен слабо.
  • ВГД - вирус оказывает прямое цитопатогенное действие, аутоиммунное воспаление слабо выражено.
  • ВГЕ - прямое действие на гепатоцит (идентично ВГА), но чаще холестаз.

Основные патогенетические особенности ВГВ

  • ВГВ – аутоиммунный процесс. Вирус внедряется в ядро гепатоцита, последний репродуцирует вирус и Т киллеры уничтожают инфицированный гепатоцит:
  • При адекватном образовании АТ, инфицированные гепатоциты быстро лизируются > выздоровление (санация). Типичная манифестная форма ОВГВ, средней тяжести.
  • При позднем и малом накоплении АТ – не все инфицированные гепатоциты лизируются > прогредиентное течение с хронизацией
  • Нет антителообразования > носительство HBsАГ
  • При быстром и большом накоплении АТ, моментальный и обширный лизис гепатоцитов > фульминантный гепатит
  • Внепеченочная локализация HBV

Классификация вирусных гепатитов

(международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)

  • Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
    • острый вирусный гепатит А
    • острый вирусный гепатит Е
  • Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи
    • острый вирусный гепатит В
    • острый вирусный гепатит Д
    • острый вирусный гепатит С
  • Вирусные гепатиты неустановленной этиологии

Вирусные гепатиты неустановленной этиологии


По длительности Острый гепатит (до 3-х месяцев)
Затяжной гепатит (до 6-и месяцев)
Хронический гепатит (более 6 месяцев)
По форме Бессимптомные формы Иннапарантная (вирусоносительство)
Субклиническая
Манифестные формы Типичная желтушная циклическая
Типичная желтушная с холестатическим компонентом
Атипичная желтушная (холестатическая)
Атипичная безжелтушная
По характеру течения Циклическое, острое
  Ациклическое С обострениями
С рецидивами
По тяжести течения Легкое
Среднетяжелое
Тяжелое
Фульминантное:
- сверхострое (0-7 суток после появления желтухи)
- острое (8 -28 суток)
- подострое (29 суток – 12 недель)
Характер патологич.
процесса в печени
Цитолиз
Цитолиз с холестазом
Холестаз

Варианты течения ОВГ

  • Иннапарантная форма - обнаружение маркеров ВГ при нормальных клинических и биохимических показателях
  • Субклиническая форма – наличие маркеров ВГ, изменение биохимических проб печени при отсутствии клиники
  • Типичная желтушная циклическая форма – желтуха, цитолитический синдром, маркеры ВГ и четкое разграничение 3-х периодов болезни
  • Типичная желтушная с холестатическим компонентом – незначительная ферментемия, высокая билирубинемия, тенденция к повышению ЩФ, более продолжительный желтушный период
  • Атипичная желтушная – у больных пожилого возраста, желтуха интенсивная с зудом. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение ЩФ, повышение ГГТП, умеренно ускоренная СОЭ и субфебрилитет в желтушном периоде.
  • Атипичная безжелтушная – нет желтухи. Клинические симптомы идентичны преджелтушному периоду. Наличие маркеров ВГ и повышение уровня АЛТ.

Безжелтушная форма встречается при всех ОВГ и , особенно, при хроническом течении

  • Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация вируса, он элиминируется (ГА, ГЕ – типично, ГВ, ГС, ГД – один из вариантов)
  • Острое прогредиентное течение – репликация вируса более 1,5 месяцев. Исходы: выздоровление с санацией, хроническое течение (ГВ, ГС, ГД).
  • Обострение – ухудшение самочувствия и/или биохимических показателей до полной санации организма
  • Рецидив – то же самое, но после полного выздоровления и нормализации всех показателей

Продолжительность периодов болезни ОВГ


Этиология ВГ Инкубационный период Периоды клинических
проявлений
Восстановитель ный период
Преджелтуш-
ный
желтушный
ВГА 7-50 дней 3-7 дней 7-15 дней 1-2 месяца
ВГВ 45 дней- 6
месяцев
1 день – 4
недели
3 -5 недель 6 месяцев и
более
ВГС До 12 -14 недель 7 -8 дней 1-2 недели 6 месяцев и
более
ВГД Коинфекция 1,5 –
месяцев
суперинфекция
1-2 месяца
7 дней – 4 недели 3-5 недель 6 месяцев и
более
ВГЕ 14-50 дней 3 – 9 дней 1 – 6 недель 2 – 3 месяца

Варианты преджелтушного периода

  • Астеновегетативный (при всех ВГ)
    слабость, снижение работоспособности, недомогание, быстрая утомляемость, разбитость, вялость, нарушение сна.
  • Диспепсический (при всех ВГ, чаще при ГА и ГЕ)
    снижение аппетита до анорексии, тошнота, позывы на рвоту, дискомфорт в эпигастрии. Понос или запор. Тяжесть и тупого характера боли в эпигастрии и правом подреберье.
  • Артралгический (ГВ,ГД, ГС)
    упорные суставные боли, чаще по ночам, не снимаемые анальгетиками. Артритов нет.
  • Гриппоподобный (ГА, ГЕ)
    повышается температура тела, катара верхних дыхательных путей нет.
  • Аллергический (ГВ, ГД, ГС) – 10% случаев.
    Зудящая скарлатиноподобная, кореподобная или геморрагическая сыпь с различной локализацией и обильем.
  • Смешанный вариант
    когда сочетаются 2-3 синдрома.

Характеристика желтушного периода

  • Желтушное окрашивание кожи и слизистых
  • Холурия
  • Ахолия кала
  • Гепатомегалия
  • Спленомегалия
  • Симптомы печеночной интоксикации
    • Слабость
    • Вялость
    • Анорексия
    • Отвращение к пище и запахам пищи
    • Тошнота
    • Рвота
    • Головная боль
    • Головокружение
    • Нарушение сна
    • Боли в эпигастрии и правом подреберье
    • Геморрагический синдром

Критерии тяжести желтушного периода ВГ

  • Легкое течение
    Интоксикация отсутствует или слабо выражена. Желтуха легкая. Величина ПИ в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80-85 мкмоль/л.
  • Среднетяжелое течение
    Характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. Пи снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100-180 мкмоль/л.
  • Тяжелое течение
    Отмечается выраженная интоксикация, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза. ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 мкмоль/л, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47-45%, повышено содержание гамма-глобулинов.

Биохимические синдромы поражения печени


  Синдром
цитолиза
Синдром
холестаза
Синдром иммуно-
воспаления
Синдром
печеночно-клеточной
недостаточности
Лабора-
торные
измене-
ния
↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ
(ЛДГ4,5),ГлДГ, СДГ,альдолаза,
холинэстераза,
церулоплазмин
Гипербилирубинемия за
счет прямой
фракции ↑, ФЛ,
ЛП, ГТТ, ЩФ
↑ СОЭ, СРБ, тимоловой пробы,
гамма-глобулинемия, IG
гипоальбуминемия
Гипоальбуминемия,
гипохолестеринемия,
снижение уровня мочевины, холестеразы,
протромбина и др. факторов свертывания,
ур. амиака, эстрогенов и альдестерона

Серологические маркеры ВГА

  • Антиген вируса (HAV) можно обнаружить в фекалиях до 1-2 дня после манифестации заболевания
  • Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV)
    • Указывают на острую инфекцию ВГА
    • Могут сохраняться 6 месяцев после заболевания
    • Исчезают в течение 3 месяцев у многих больных
  • Общие антитела к ВГА (anti-HAV)
    • Указывают на перенесенную инфекцию
    • Указывают на иммунитет к ВГА
    • У большинства сохраняются в течение жизни

Серологические маркеры ВГВ

  • HBsAg – поверхностный антиген, определяется в сыворотке крови
  • Anti-HBsAT – антитела к HBsAg – показатель выздоровления, означают перенесенную в прошлом инфекцию и иммунитет к ГВ. Могут результатом введения иммуноглобулина или вакцинации.
  • HBcorAg – сердцевинный антиген, не обнаруживается в сыворотке крови, только в ядре гепатоцита
  • Anti-HBcorG – антитела к HBcorAg – наличие инфекции в прошлом (человек встречался с инфекцией)
  • IgM anti-HBcor – антитела Ig к HBcorAg – означают недавнюю инфекцию ГВ, определяются в течение 3-6 месяцев. Определяются и в периоде репликации ХВГВ.
  • HBeAg – гепатита В. Е-антиген – коррелирует с репликацией вируса ГВ. Означает высокую концентрацию HBV и высокую инфекциозность сыворотки
  • Anti-HBeAT – антитела к HBeAg- присутствуют в HBsAg-положительных сыворотках, означают низкий титр HBV. Сероконверсия HBe на antiHBe ни о чем не говорит в плане выздоровления.

Серологические маркеры ВГС

  • antiHCV-AT – антитела к вирусу ГС, единственный маркер ГС. Указывают на инфицированность вирусом ГС в 95% случаев. «Серологическое окно» - после инфицирования вирусом антитела появляются через 3 месяца.
  • Определение антител к неструктурным белкам HCV NS не являются определяющим в постановке диагноза ГС (ни ОГ, ни ХГ), не являются признаком ни интеграции, ни репликации вируса.
  • Иммуноферментный анализ (ИФА) - имеет достаточно высокий уровень ложноположительных результатов среди здорового населения (стеатоз печени, аутоиммунный гепатит)
  • Подтверждающие тесты для выявления антиВГС
    • Применяются для подтверждения положительных результатов скрининга среди групп здорового населения
  • ПЦР (PCR) – для выявления ВГС-РНК

АНТИ- HCV CORE
Было показано, что наличие в сыворотке анти-HCV core является
достаточно надежным маркером вирусной репликации, поскольку имеются данные о том,
что их присутствие коррелирует с наличием в сыворотке специфической мРНК

АНТИ –HCV NS3
В 60% - первый маркер гепатита С, может быть самостоятельным маркером
Коррелирует с вирусной нагрузкой
Длительное присутствие в острой фазе связано с высоким риском хронизации

АНТИ-HCV NS4
В острой фазе регистрируется у 20% больных. К 6 мес. болезни определяется у всех больных
Высокие титры свидетельствуют о длительности инфекционного процесса
Коррелирует со степенью поражения печени
Используется в качестве критерия прогнозирования течения гепатита и ответа на лечение

АНТИ-HCV NS 5
Выявляется ко 2-4 месяцу после заражения у 85% больных
Высокие титры свидетельствуют часто о присутствии вирусной РНК
В острой стадии является предиктором хронизации инфекционного процесса


Алгоритм исследования пациента
с anti- HCV

Серологические маркеры ВГД

  • HDAg – определяется у 25% больных с острой коинфекцией или суперинфекцией.
    Дольше по времени определяется у больных с суперинфекцией.
  • IgM anti-HDV – определяется при ко- и суперинфекции вирусом ГД
  • IgG anti-HDV – определяются при ко- и суперинфекции вирусом ГД.
    Титр значительно снижается после выздоровления

Клинические особенности ВГД

  • Коинфекция
    • Тяжелое острое заболевание саморазрешающееся
    • Низкий риск хронизации
  • Суперинфекция
    • Фульминантный гепатит
    • хронический гепатит Д с волнообразным течением
  • Высокий риск тяжелого хронического заболевания печени

ОВГД → 20-85% ХВГД → 10-30% ЦП → 15-22% ГЦК


Серологические маркеры ВГЕ

  • IgМ anti HEV – определяются более. Чем у 90% больных ОГЕ в первые 1-8 недель заболевания.
    Титр снижается быстро в периоде ранней реконвалесценции.
  • IgG anti HEV – означают перенесенную инфекцию в прошлом.

Вирусный гепатит Е довольно редкое для нашей страны заболевание. Чаще встречается в странах Юго-Восточной и Центральной Азии, в Средней Азии, в Центральной Африке. Передаётся фекально-оральным путём. Наибольшую опасность представляет для беременных, смертность среди которых составляет 10-20%. Хронических форм у гепатита Е нет. Вакцина против него ещё не создана.

Маркёры гепатита Е (HEV)

анти-ВГЕ IgM - маркер острой инфекции
анти-ВГЕ IgG - маркер, свидетельствующий о предыдущей встрече с ВГЕ и об эффективности иммунитета к этой инфекции
Ag ВГЕ - маркер наличия ВГЕ
РНК ВГЕ - маркер наличия ВГЕ и его активной репликации


Лечение ОВГ

  • Легкое течение –амбулаторно
  • Среднетяжелое и тяжелое – стационарно
  • Режим
  • Диета №5а т №5
    • 2 000 ккалорий в сутки из расчета:
      • белок – 1,5 -2,0 г/кг/сутки – 140 г
      • жир – 0,8-1,8 г/кг/сутки – 50 г
      • углеводы – 4,0-5,0 г/кг/сутки – 350 г
  • режим питания

Терапия симптоматическая

  • Обильное питье, 40-50мл/кг под контролем диуреза
  • в/венная инфузия при постоянной тошноте, рвоте, выраженных симптомах печеночной интоксикации
  • Рибоксин
  • Ингибиторы протеаз
  • Пищеварительные ферменты (при явлениях панкреатита)
  • Желчегонные препараты (в период ранней реконвалесценции, при нормальной окраске кала в течение не менее 3 суток и нормализации показателей АЛТ)
  • ОГС – лечение интерферон ? ежедневно по 6 млн, либо Пег-интрон в течение 1-4 мес

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

  • Изоляция заболевших, наблюдение за контактными
  • Санитарно-гигиенические мероприятия
  • Экспозиционная – иммуноглобулин 0,02 мл/кг (до 2 недель от контакта)
  • Вакцинация (показана детям старше 1-го года):
    Детям, взрослым – двукратно, с интервалом 6 месяцев.

Виды вакцин:
- Хаврикс 720 и 1440 (ГлаксоСмитКляйн)
- ГЕП-А-ин-ВАК (Россия)
- Вакта 25 и 50 ЕД (Мерк)
- Аваксим (Авентис Пастер)

Профилактика вирусного гепатита В

  • Вакцинация детей 0-2-4 мес , взрослых – после контакта с кровью и секретами больного или носителя,
    пациенты отделений гемодиализа, медперсонал
  • Виды вакцин: Эувакс В (Авентис Пастер), Гепатита В рекомбинантная жидкая (Россия), Энджерикс – В (Смит-кляйн)

 



 

 

 
Меню портала
Информация от главного детского невролога Республики Казахстан
Видео Он-лайн
Все об эпилепсии
Препараты с относительными и абсолютными противопоказаниями при эпилепсии и судорожных синдромах
О портале
Пресса о нас
Контакты
Дружественные сайты

Web журнал портала
 Оглавление Веб Журнала
 Архив веб журнала
 

Сайты портала
Сайт "SVS Клиника имени Савинова В.М" (www.svs.kz)
Международное Бюро по эпилепсии Казахстана – Общественное Объединение SVS Nevro – Движение врачей и пациентов в борьбе с Тяжелыми заболеваниями Нервной системы и Эпилепсией (www.svsnevro.kz)
International Bureau for Epilepsy in Kazakhstan Public organization “SVS Nevro – doctors and patients movement against severe nervous system diseases and epilepsy (www.ibe.kz)

Экологически чистая еда без гормонов, антибиотиков и трансгенных компонентов! (www.food.svs.kz)

Добровольное общество милосердия (www.detdom.kz)

Сайт Кафедры Анестезиологии и Реаниматологии (www.kazanesthesia.kz)

Факультет после дипломного обучения по нейрофизиологии и эпилептологии (www.eeg.kz)

Neurophysiology: Studying and Interpretation – Нейрофизиология: Изучение и интерпретация (www.nsi.kz)


Каталог сайтов и ссылок. Каталог ресурсов на Promotion.SU  Референс Лаборатория Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан  Shymkent.ru - Региональный портал Шымкента, Казахстан  Яндекс цитирования 

 
     
   

© 2004 - 2016 "SVS клиника имени Савинова В.М"

Звоните нам: +7 (727) 271-85-73, 234-79-72
Пишите нам: info@svsmedical.kz 

Создание и развитие портала, осуществляется Компанией Hi-Tech Global,
с 2004 года.

Хостинг предоставлен Компанией HHOST.kz, а разработано на лицензионном программном обеспечении, купленном в Компании Hi-Tech Soft.